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浙江省醫療保障局公開征求《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(代擬稿)》(征求意見稿)意見建議的函
發布時間:2019/06/11

根據我省行政規范性文件制定管理的相關規定,浙江省醫療保障局代省人民政府辦公廳起草了《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(代擬稿)》(征求意見稿),現公開向社會和公眾征求意見建議。如有修改意見或建議,請于2019年6月19日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省醫療保障局改革發展處。

電子郵箱: [email protected]

聯系電話:0571-81051026? 傳真:0571-81051037

聯系地址:浙江省醫療保障局醫改革發展處(杭州市西湖區保俶路213號,郵編310007)

附件:《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(代擬稿)》(征求意見稿)

浙江省醫療保障局

2019年6月11日

附件

關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案(代擬稿)

(征求意見稿)

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)精神,做好我省生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合并實施工作,特制定本方案。

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,認真落實省第十四次黨代會精神,堅持以人民為中心,牢固樹立新發展理念,遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,全面推進兩項保險合并實施。

(二)主要目標。通過“五統一”,即統一保障制度,統一參保登記、統一基金征繳管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務,整合兩項保險基金及管理資源,強化基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,建立健全適應我省經濟發展水平、長期穩定可持續的兩項保險合并實施制度體系和運行機制,確保兩項保險合并實施后基金安全運行。

二、主要任務

(一)統一保障制度。以設區市為單位,統一參保繳費和待遇享受等相關政策,研究制定兩險合并實施細則,市域范圍內統一執行。

(二)統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。各地應充分利用全民參保登記庫,摸清底數,做到應保盡保。參保人員應按其職工基本醫療保險參保地一并參加生育保險,辦理兩項保險參保登記。兩項保險在不同統籌區的參保人員轉移參保過渡期到2019年12月31日止,過渡期期間仍在原參保地參保。過渡期結束后統一轉入職工基本醫療保險參保地參保,按新參保地政策繳納保費并享受待遇。

(三)統一基金征繳和管理。兩項保險合并實施后,生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳,統一基數。用人單位在職職工基本醫療保險費率為合并實施前兩項保險繳費費率之和,在職職工個人繳費費率維持不變,個人不繳納生育保險費。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員繳費費率不變。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出二級科目。全省各統籌區在2019年底前完成兩項保險的財務報表合并。建立健全基金風險預警機制,堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。

(四)統一醫療服務管理。全省執行統一的基本醫療保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,并充分利用協議管理和醫保智能監控系統,強化對生育醫療服務的監控。按照“最多跑一次”改革要求,利用現有醫療保險結算系統,逐步實現生育醫療費用在定點醫療機構直接結算,強化費用監控和審核,有效控制生育醫療費用不合理增長。

(五)統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后,要統一經辦管理,規范經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責,經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺,實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺可暫時保留,待條件成熟后并入醫療保險結算平臺。完善統計信息系統,確保及時全面準確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

(六)確保待遇享受人員生育期間的生育保險待遇不變。確保生育醫療費用和生育津貼按規定及時足額支付,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。兩項保險合并實施后,待遇享受人員生育或終止妊娠在定點醫療機構住院期間發生的符合生育保險政策規定的生育醫療費,原則上按生育保險限額方式結算,超過限額部分,可以使用職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金支付。治療因生育引發的疾病(病理妊娠、分娩期并發癥及異常產褥類等)發生的醫療費用,按職工基本醫療保險規定支付。按項目付費的統籌區,逐步向按限額付費方式過渡。積極推進住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育津貼支付天數按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等法律法規規定的產假天數執行。統一和規范生育津貼計發口徑,計發生育津貼時采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應與該用人單位申報社會保險繳費時核定的職工工資口徑一致。

參加職工基本醫療保險的靈活就業人員享受生育醫療費用待遇,支付標準按各統籌區原有標準執行;不享受生育津貼。

(七)確保制度可持續。各地要通過整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力。研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響,增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構,完善生育保險監測指標。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求,按照收支平衡的原則,建立費率確定和動態調整機制,防范風險轉嫁,實現制度可持續發展。

三、工作要求

(一)加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署,也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。各地要統一思想,高度重視,切實加強組織領導,有序推進相關工作。各級政府分管領導要直接抓,確保兩項制度合并實施工作落到實處。省醫療保障局、財政廳、人力社保廳、衛生健康委、稅務局要有加強對全省各設區市工作指導,各級醫療保障、財政、人力社保、衛生健康、稅務等部門要密切配合,形成合力,及時研究解決工作中遇到的困難和問題,重要情況及時報告。

(二)加強統籌協調。各地要高度重視兩項保險合并實施工作,按照本方案要求,根據當前經濟運行情況以及當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究,周密組織實施,確保參保人員相關待遇不降低。各設區市要加強工作部署,建立工作協調機制,及時制定兩項保險合并實施的工作細則,明確路線圖、時間表,督促指導各統籌地區加快推進落實,重點研究好財務管理、經辦服務、信息管理、醫療管理等銜接工作,確保2019年底前兩項保險合并實施工作順利完成。

(三)加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關待遇,有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高醫保經辦服務效率,切實為推動兩項保險合并實施創造良好社會氛圍。????

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